予防と健康管理ブロック・レポート
１．はじめに
近年、職場や学校で、仕事などのストレスからうつ病になる人が増加しています。実際に私も親友がうつ病になったことがあり、他人ごとではなく、また、父親の病院にもうつ病の患者さんが来ると聞きます。そういったことから、うつ病に興味があり、キーワードに選びました。その中でも自律神経というのは、様々な臓器や血管を制御しているので、自律神経との何らかの関係があると思い選びました。
２．選んだキーワード depression autonomic nervous system
３．選んだ論文の概略
最近の系統的なレビューでStimpson他によって強調されるように、私たつは規格に応じていないうつ病の異常で少ししかそれらのために決まりきって配備される処理介入のおよそ相対的効力を知りません。慣例はせいぜい系統的な“ぶ活系”への抗うつ剤の連続した“単一療法”そして、もしくは、組み合わせによる“試行錯誤”です。不十分に敏感な抑うつ障害で患者を管理することへの行き当たりばったりの薬のアプローチは心理療法のために有効性と最適の役割に関する入手可能な情報の不足によって合成されます。うつ病の異常に高い普及と第一の、そして、第二の両方の注意、公共医療への彼らの頻繁なプレゼンテーションを考えて、私たちがとても無知なままであることは恥ずかしいことです。それにもかかわらず、私たちで不確実性のこの背景に対して、現在、かなりのメディアを得た目新しい介入の優劣を評価して、関心がなければなりません。それが、迷走神経刺激（以下ＶＮＳ）なのです。
ＶＮＳとは何で、どう発達してきたか？
ＶＮＳがＮＣＰシステムを使用することで左の迷走神経の頚の部分の電気的刺激を意味するようになって達成された。薬物治療抵抗性のてんかんに関する処理としてＶＮＳの可能性を調査する臨床試験の間、ムードにおける劇的な変化は何人かの関係者に述べられました。これらの変化は発作の機能活動の有益な効果の存在か欠如に関係なく見えました。１６０００人以上の患者の移植登録で、ＮＣＰシステは、手に負えないてんかんにおける安全で有効な介入によるように、実施説明されました。あらゆる点で、ＮＣＰシステムの使用は注入された心臓のペースメーカーのものと同系です。双極の刺激的な電極は左の迷走神経に巻きつけられて皮下に注入可能に接続されて、左の前方の胸壁にプログラムされたパルスの発生器が位置します。右の迷走神経は心臓機能への潜在的効果で避けられます。遠隔測定法は制御ソフトウェアが標準のパーソナルコンピューターで可動しているワンドを使用することでパルス発生器をプログラムできます。このシステムでは、診療所でデバイスをプログラムして、データを検索して、単にワンドを前胸壁に置くことによって簡単な診断手順を実行することは可能です。各患者は発生器の引き金となるか、または操作を中断させるのに使用することのできる小さくて強力な磁石を配られます。装置の引き金となる刺激はＶＮＳとともに、憂鬱に適切であると考えられません。展開している捕獲を中止する試みにおけるてんかん性の香気の間に刺激の引き金となる能力を提供することにおいて、値があります。迷走神経に適用された電流はミリアンペア（標準の範囲：１，０−２，５）のものです。およそ５００ミリ秒のパルス幅と２０−３０ヘルツの刺激頻度でです。これらの標準の設定（５分に３０秒ＯＮの状態）とともに５〜１０年のバッテリーの寿命があります。
迷走神経とは何で、何をしているのか？
迷走神経は、１０番目の脳神経であり、胸郭と腹（例えば、心臓速度を調節して、胃の酸を分泌）で自律神経の機能を規制する副交感神経の流れのための導管としても知られています。左右両方の迷走神経は知覚のモーター機能の混合物で遠心性、求心性の線維から構成されます。左の迷走神経の最も大きい要素は求心性の知覚の入力です。（その入力は総線維内容のおよそ８０％を構成します。）これらの線維は飢餓、満腹、および痛みの認知に関連している情報を運びます。また同じ線維がＶＮＳの治療法の効果をあらわすと思われます。求心性の知覚の線維は脊髄で
頭蓋外の源から節がある神経節と弧束核まで情報をリレーします。これらの構造はセロトニンの優位な源を脳幹中央縫線核という場所に映し出して、辺縁系と新皮質についてそれぞれ神経分布をノルアドレナリン作用にします。したがって、頭蓋外迷走神経の直接の電気的な刺激は主要な脳幹構造の活動に影響を与えることができます。順に、これらには憂鬱（例えば、前方の帯状回、眼窩前頭皮質、海馬状隆起、および扁桃核）に関連していると考えられている皮質の、そして、辺縁系の活動を調節する能力があります。したがって、ＶＮＳは電気ショック療法（ＥＣＴ）の受容性を減少させる頭蓋内の手術も情緒的な痙攣性の効果のない電気刺激によって脳の活動を変化させる可能性をもっています。
ＶＮＳの効果と逆効果はどんなことが知られているか？
ＶＮＳの効果
多くの抗うつ剤処理のように、ＶＮＳは中枢の神経化学物質変化の複雑な連続発生をもたらします。そして、抗うつ剤動作の説得力があるメカニズムの識別がとらえどころがないまま残っています。本当に最も利用可能な情報はてんかんで、実験動物と患者でのＶＮＳの使用に関連します。最も安易なレベルでは、ＶＮＳはノルアドレナリン作用（セロトニン作用であってグルタミン作用なシステム）の粗雑なインデックスリストにかなりの効果を生むように見えます。同様に、患者で、てん
かんで行われた陽電子放射断層撮影の研究は、ＶＮＳが特に反対側の耳側で脊髄、視床、視床下部、島、および中心後回に血流を増加させるのを示します。辺縁系、帯状回、扁桃核および海馬状隆起では血流の減少が見られ、双方です。落胆してい患者でそのような変化を観測することができるかどうかが決定づけるために見られます。
ＶＮＳの逆効果
広範囲の経験、てんかんが、２つの主な組み分けであると悪影響を考えることができるのを示すので、そのものは直接外科の性能に関連しました。そして直接刺激自体にも関連しました。解剖学に関する知識と迷走神経の機能は神経障害の結果と刺激に関する悪影響の範囲を予測することができます。移植関連の感染（およそ１％）の低いリスクが迷走神経への物理的な損害と同様にあります。刺激者が移植の何日も後に不活発なままにされるなら、神経損傷の危険は減少することができます。患者のおよそ１／３は移植傷の周囲で重要な痛みを経験します。不快は回復で後退する傾向にあります。最も一般的な刺激に関する悪影響は丸のみにおける咳、頭痛か咽頭、顎、歯の痛みかかれ声です。しかしながら、これらの経験は刺激者をアクティブで、一般に改善することができる期限まで閉じ込められるか、または刺激電流の強度を減少させることにより撤廃されるようにみえます。刺激の持久力がときがたつにつれてありますが、少なくとも私たちの経験では、患者は刺激関連の不快の説明されなかった悪化について時折述べるでしょう。患者が刺激を中止するのに磁石を使用しなければならないのが、まれではありますが、装置が利用可能で
あることを知る際に再確認ができます。それらの明らかに嫌悪の品質にもかかわら
ず、刺激設定が許容できると記述する患者（通常男性）もいるかもしれません。患者がしばらく何時間も前について刺激設定の持久力を徹底的に試すことを許容するために時々必要です。
ＶＮＳはどのくらいうつに効果的か？
急性期の効果
慢性の、そして、処理手に負えない主要なうつ病のエピソードをもっている６０人の患者がＮＣＰシステムをもって募集された。２つのデータセットをくっつけて１８人の関係者が１２週間以内に“臨床の応答”の先験的な評価基準をみたしました。盲目の一人の関係者がしげきに不活発だった２週間の移植後期間応じた。したがって、１０週間の活発な刺激のあとに１８／５９（３１％）の関係者が応じたと判断されました。これらでは、９人（１５％）が“完全応答”の評価基準をみたしました。自己レポートを含む他の測定に従った結果の評価は広く同様の回答率を明らかにしました。３人の関係者がこの期間の処理の間、悪化しました。悪影響率と出来事のプロフィールはてんかんＶＮＳ研究で報告されたものと広く同様でした。最も一般的な悪影響は咳、から声であり、刺激の間声が変わりました。傷の不快は関係者のおよそ１／３によって報告されました。しかしながら、ＶＮＳが一般的に使用された処理になるつもりであったならそのような臨床の人口の中の潜在的意味のものである２回の孤立している臨床の出来事がありました。１人は偽薬応答者でしたが、２人の関係者が病理学的高度なムードをあらわしました。複数の心臓の危険因子をもっている一層の関係者ははじめのＶＮＳの４８時間の中で心筋梗塞を経験しました。しかしながら、これは研究から退出に通じませんでした。そしてＶＮＳの初期段階の間の心臓の生理学的詳細なモニターは増加する危険をしめしませんでした。
長期の効果
より長い期間の効力に関するデータは残念なことにまばらです。利益は、自然主義的な追跡調査によると、先の鋭いＶＮＳに応じた人々では一層の９ヶ月のＶＮＳとともに、１２ヶ月に維持されたようにみえます。２４ヶ月のＶＮＳに続いて得ら
れたデータは２００１年米国精神医学会やＭental Health議会などの国際会議に提出されましたが、まだ未発表のままです。初期の段階は処理からの退出の低率とＶＮＳへの長期被爆がある効力の見かけの増進で、信頼できるなら、憂鬱でどんな療法のためにもユニークな特性を表すＶＮＳの増加する持続時間に従った効力のどんな見かけの損失もありませんでした。次に、鋭いものに反応していなかった何人かの関係者が１２ヶ月後に応答の評価基準を満たしました。それが効力がないと結論を下す前に、少なくとも１年に関する処理に固執する必要であるかもしれないと示唆して。これらのデータが利益が刺激の固執で生じると掲載されているより長いてんかんＶＮＳ研究から得られたものと一致している。
手手に負えないうつ病の管理におけるＶＮＳの役割は？
慢性の、そして、手に負えない抑うつ障害に関する何か処理が（２０−３０％の患者における）持続していて、臨床的に重要な変化の見通しを提供することであるなら、これは重要な治療法の進歩を表します。しかしながら、歴史は、ランダマイズされた制御トライアルの厳しさにかけられる場合、世にでた研究で非常に有望に見える精神医学的介入がめったに感銘をあたえないと私たちに言います。本当に好都合な深刻な回答率の１／３は１９３０年代の間にうつ、緊張性昏迷 そして、または、精神分裂症で患者に実行された彼の世に出ているシリーズのアルコール注入と白質切断でモニスによって報告されました。残念ながら、うつ病のためのＶＮＳの制御評価からのデータはまだです。米国でランダマイズされた制御トライアルを試みてありますが、行為の誤りはデータを非解明的にしました。この未発表の研究の“積極的治療”、手足をランダマイズされた関係者の重要なプロポーションは、刺激者の設定がプロトコルによって強制されるのをさせませんでした。結果として、療法の処理は等しくよく振る舞いました。さらなる障害はＶＮＳがほとんど個人のために刺激アプリケーションの間、特有の体性感覚を引き出すので適切なコントロール状態を構成することにおいて困難です。そのような困難を克服することができると、自信をもってＶＮＳを推薦することができる前に大規模で多くのセンターのして制御された評価が必要でしょう。
世にでている研究の応答者と不応答者の違いの予備的な分析は、増加する度の抵抗の処理両方に応じてVNS応答の確率が抗うつ剤薬物療法トライアルとECTに応じない前のことの範囲と元気に関して減少したと示唆しました。鋭い研究からの結末がすぐに最初に発行されたとき、奪格の神経外科と比べて、私たちの部隊はＶＮＳの優劣を評価したがっていました。奪格の前方の帯状回切開とのＶＮＳのランダマイズされた比較を行う倫理的な許可を得ますが私たちは続くことができません。精神障害のための神経外科に続くのがもういっぽうに関するひとつの処理のための強い優先を言い表す前にいつもＶＮＳを支持して、処理の妥当性の厳しい評価基準を満たした私たちのサービスへのそれぞれの我慢強い提示が必要である。
結論
ＶＮＳは慢性の、そして、手に負えないうつ病の異常の管理における主要な進歩を表すかもしれない。結局、より慢性のそして手に負えなくて比較的障害のない患者の管理で使われるなら、それはもっともすばらしい利益を提供するかもしれません。しかしながら決定的な臨床試験はまだで、実験的な治療であると考えなければなりません。うつ病の管理においてありそうな場所での堅実な指導の供給は私たちのその他の薬の相対的効力の無知さと心理学的介入によって妨げられます。
４．考察
この文献を読んで、うつ病という人が理解しにくいただ精神的なものだと思われがちで私もそのように思っていた病気が実際には体の機能と密接にかかわっていて、心理学的考え、カウンセリングなどだけではすべては治せないものだとわかりました。そして文献にもあるように自律神経との関わりは大きく、うつ病の治療はいろいろな視点からおこなわなければならないのだと思いました。また自律神経とうつ病が深く関わっているということがわかっているのならば、治療の面でカウンseリングなどだけではなく、外科的、内科的治療も行うことができ、カウンセリングなどでは手に負えなかったうつ病が治る可能性が増えるのではないかと思いました。文献に加えてビデオ講義をうけて医学界などの研究はもちろんのことですが、社会も一部ではうつ病のことを認知し始めているのだと感じました。最近、会社の職場では企業買収による環境変化や管理職の減少によるリストラの危機、その他過重労働など様々な要因でうつ病になる人が多いようです。今までだと会社はすぐにクビにしていたようですが、最近はうつ病になった社員のための復帰プログラムや社内での人間関係に悩まないように話をする場を積極的に設けるなど会社が努力していることを知りました。また文献以外の研究では、どの遺伝子がストレスに関わるかを調べたり、唾液のアミラーゼの量との関わりを調べたりといろんな研究がなされています。それだけうつ病というのは今、関心がもたれているのだとおもいました。
５．まとめ
うつ病というのはストレスからくるもだといわれてきたが、治療の面ではいろいろなものが研究され、カウンセリングなど以外の治療法がこれからますます増えていくと思いました。私たちはこれからもっとうつ病のことをそれぞれが認知し、ストレスともうまく付き合っていけばいいのだと思いました。